克羅恩病的普遍性

　　克羅恩病是一特發性、慢性復發性免疫介導的疾病，其發病機制尚不十分明確，通常認為是環境與易感因素共同作用的結果。其發病率和患病率逐年上升，一系統回顧提示澳大利亞、加拿大及北歐的發病率分別高達29.3/10萬、20.2/10萬、10.6/10萬。

　　克羅恩病具有明顯的遺傳易感性，若一級親屬患克羅恩病，其后代患病風險增加，常在20歲-40歲時發病，且無明顯的性別差異?？肆_恩病患者死亡率明顯高于普通人群，標準化死亡率比高達1.38。

克羅恩病的定義

        克羅恩病是一種可累及胃腸道任何部位的慢性、炎性、免疫性疾病，患者涉及所有年齡段，以青年人為高發人群，通常表現為腹瀉、腹痛及體重減輕，嚴重影響患者的工作及生活。多方面的護理，尤其是初級護理，可減少復發，防止長期并發癥并提高生活質量。

　　英國愛丁堡西方總醫院遺傳和分子醫學研究所分子醫學中心胃腸病學組的Ian D R Arnott學者及其同事對克羅恩病的診斷、治療及長期護理等事項進行了歸納總結，文章發表在2014年近期的BMJ雜志上。

克羅恩病的臨床特征

         克羅恩病的診斷對于臨床醫生而言是一大難題，因其臨床表現多種多樣且較隱匿，因病灶位置不同而不同，但通常包括慢性腹瀉（病程大于4周，糞便含或不含粘液膿血）、腹痛及體重下降，有上述三聯征的患者首先應進行血液學檢測。患者通常有夜間排便，提示需要進行下一步檢查。

　　一些非特異性癥狀如腹部不適、貧血、發熱十分常見，且腸外表現如口腔潰瘍、壞阻性膿皮病及結節性紅斑提示患者可能存在炎癥性腸病?？肆_恩病緩解與復發通常交替發作，導致出現消化道狹窄、瘺道等并發癥。將克羅恩病與腸易激綜合征進行鑒別診斷存在一定的難度，前者前驅期可長達10年。

如何診斷克羅恩病

　　診斷克羅恩病需要綜合臨床表現、實驗室、影像學、內鏡及病理學結果。應完善的血液學檢測指標包括血常規、炎性指標及維生素D水平，提示存在克羅恩病的指標包括炎性指標升高（如C反應蛋白、血沉）、缺鐵性貧血及營養物質如維生素B12、葉酸缺乏。上述指標異?？捎糜阼b別診斷炎癥性腸病和腸易激綜合征。對于所有腹瀉患者均需完善大便培養除外難辨梭狀芽孢桿菌、寄生蟲感染。

         糞便鈣衛蛋白是存在于中性粒細胞胞質的一種蛋白，其存在提示腸道炎癥。一項包含6項研究、670個患者的meta分析顯示糞便鈣衛蛋白診斷炎癥性腸病的敏感性、特異性分別為0.93、0.96。該指標具有簡單易查、性價比高的優點，可用于識別可疑炎癥性腸病患者。英國國家衛生和護理研究院建議在初級衛生機構中完善該指標檢查，但通常不能實現。

　　由于不是每名克羅恩病患者臨床癥狀及血液學指標都十分典型，因此對于臨床癥狀一直存在但不符合腸易激綜合征的患者需建議其轉診。同時對于疑診克羅恩病的患者，亦需建議其轉診至專門機構進一步完善相關輔助檢查。

        在二級醫療系統中，需完善結腸鏡及活組織檢查以明確克羅恩病診斷，常見的內鏡下表現包括結腸或回盲部非連續性炎癥或潰瘍，呈鵝卵石樣表現；特征性組織學表現包括局灶或片狀慢性炎癥、局部腺窩不規則及肉芽腫形成。對于5%患者，難以區分潰瘍性結腸炎及克羅恩病，此時可診斷為炎癥性腸病未分類型。

　　盡管診斷克羅恩病時有組織學方面的證據，但有時累計小腸時診斷存在困難，對于此類患者可選擇小腸磁共振檢查，其他檢查包括CT（可識別腸腔外并發癥如膿腫、瘺道）、小腸超聲、膠囊內鏡等，為取得組織學證據可完善小腸鏡檢查（包括雙氣囊小腸鏡）。

如何處理克羅恩病

　　克羅恩病對患者健康產生廣泛的影響。為了保證患者有的預后，采取綜合治療十分重要。 處于活動期的患者生活質量低，需要反復多次住院，經歷多次手術，導致患者營養狀態欠佳。因此早診斷，對病情進行規律客觀的評估對于提高患者生活質量十分重要。患者能夠得到的當地的醫療服務十分重要，如當患者病情反復時能夠到相關專家、對治療效果進行評估。

        臨床醫生應該應用相關量表，如營養不良通用篩查工具對克羅恩病患者進行營養篩查，如評估其體重指數、體重下降等。營養不良的高危人群需要專門的營養師對其進行相關宣教。同時亦應該對患者進行微量營養素如維生素B12、葉酸、鐵、鈣、維生素D評估，若缺乏則補充之。在對克羅恩病的治療中，戒煙和免疫調節治療同樣有效，可將復發率降至35%。克羅恩病患者應停止應用非甾體類消炎藥。

　　在選擇合適的藥物方面，應綜合考慮多方面的因素如療效、誘導或維持緩解、副作用、長期風險及患者自身的意愿。存在發展為重型克羅恩病高危因素的人群包括：發病年齡較?。ǎ?0歲）、伴有肛周病變、狹窄和穿透性疾?。ㄈ绱┛?、腹腔內膿腫、腹腔瘺道）、存在上消化道病變、需要激素方能誘導緩解、女性，對于上述人群需采取早期、聯合及免疫抑制治療。

克羅恩病和腫瘤的關系

　　克羅恩病患者患小腸（IR40.6）及結直腸惡性腫瘤的風險增加（IR1.9）。在確診炎癥性腸病10年后即應該開始定期隨訪，且根據患者的危險分層決定隨訪周期。克羅恩病合并原發性硬化性膽管炎患者發生惡變的風險zui高，在確診后每年均需要隨訪。美國內鏡協會關于隨訪以發現早期結直腸癌有相關的指南。

　　接受嘌呤類藥物治療的患者患非黑色素皮膚癌及B細胞淋巴瘤的風險稍增加，因此應該在皮膚科進行相關的隨訪，并采取相關的保護措施，如穿戴合適的衣物和涂抹隔離霜，以隔絕紫外線進而降低皮膚癌的風險。

　　接受抗腫瘤壞死因子制劑治療的患者患B細胞淋巴瘤和罕見的致死性肝脾T細胞淋巴瘤的風險增加。相反，接受嘌呤類治療的患者患結直腸癌的風險下降。對一些患者來說，上述科學研究結果的影響較大，因此在決定采取何種治療方案時需仔細斟酌。

骨質疏松

　　克羅恩病患者因間斷應用激素及營養物質吸收欠佳有患骨質疏松的風險。在接受激素治療期間補充鈣劑及維生素D是有益的。英國胃腸病學協會對于患骨質疏松風險有相應的指南，包括推薦服用三個月以上激素的患者進行骨密度掃描，以及65歲以上T得分小于1.5分的患者補充二碳磷酸鹽。